Protez Göz

Protez göz nedir?

Görme işlevinin kalıcı olarak yitirilmiş olduğu durumlarda, eğer şiddetli ağrı ya da kozmetik olarak hoşa gitmeyen görünüm mevcutsa, gözün işlev görmeyen kısımları alınarak protez göz ameliyatları yapılmaktadır. Bu ameliyatlarla amaç, diğer gözden görünüm olarak ayırt edilemeyecek kozmetik bir düzelme temin etmektir.

Protez göz görür mü?

Protez göz ameliyatları görmeyen gözlerin çürümüş kısımlarının alındığı ve estetik açıdan diğer göze benzer yapay protezlerin yerleştirildiği ameliyatlardır. Bu ameliyatlarla görmeyen bir gözün görebilir hale gelmesi mümkün değildir.

Protez göz kimlere takılır?

Travma nedeniyle işlevini ve/veya bütünlüğünü yitirmiş gözler, görme yeteneğini tamamen kaybettiren bazı doğuştan göz hastalıkları, tümörler, ilerleyici tipte ve görme kaybı ile sonuçlanan göz hastalıkları protez gözün en sık gerektiği durumlardır.

Bu ameliyatlar pek çok farklı nedenle yapılmaktadır:

• Kötü huylu bir tümörü çıkarmak,
• Görmeyen bir gözdeki şiddetli ağrıyı dindirmek,
• Bir göz ciddi derecede hasar almış ve görme yeteneğini yitirmişse, diğer gözün etkilenmesine bağlı görme kaybı riskini azaltmak,
• Estetik bir göz simetrisi sağlamak.

Protez Göz Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Protez göz ameliyatlarında farklı teknikler mevcuttur. Tümör harici tüm durumlarda kasların ve gözün beyaz kabuğunun korunduğu eviserasyon yöntemi tercih sebebidir. Eviserasyon cerrahisinin, cerrahın tecrübesine bağlı pek çok alt tekniği mevcuttur ve hastanın problemine ve sağlam dokularına bağlı olarak her hastada uygun teknik tercih edilmelidir.

Tümör durumunda ise nüks ihtimalini azaltmak için göz küresinin tamamının çıkartıldığı enükleasyon yöntemi, ya da daha ileri yayılım olan durumlarda kemiğe kadar tüm dokuların alındığı ekzenterasyon yöntemleri mevcuttur.

Enükleasyon, Eviserasyon, Ekzenterasyon Nedir, Nasıl Yapılır?

Enükleasyon ya da eviserasyon, genel anestezi altında yapılabildiği gibi, sedasyon (damardan sakinleştirici iğne) ile lokal anestezi altında da yapılabilir.

Göz küresi ya da içeriklerinin çıkarılmasından hemen sonra, boşluğu doldurmak ve hacim kazandırmak için sokete gözün boyutuna yakın bir orbital implant yerleştirilir. Bu implantın yüzeyi, cerrahi olarak, aynı zamanda kapakların içerisini de örten ve doku olarak ağız iç mukozasına benzeyen pembe konjonktiva ile kaplanır.

Daha sonra ince şeffaf geçici bir plastik plak (konformer),protezin yerini oluşturmak amacıyla göz kapaklarının altına yerleştirilir. Cerrahi iyileşme tamamlandığında diğer göze birebir benzeyen protez hazırlanarak konformerin yerine yerleştirilecektir.

Ekzenterasyon cerrahisinde ise gözü çevreleyen tüm dokular alınır ve geride protezi örtecek kapak dokusu kalmadığı için standard bir protez uygulaması yerine kemiğe implante edilen mıknatıslı vidalara mıknatıslarla tutturulan bir epitez uygulaması yapılmaktadır.

Protez Göz Ameliyatı Ankara

Protez göz ameliyatı, kalın bir kontakt lens gibi düşünebileceğiniz protez materyalinin göz yüzeyine sağlıklı bir şekilde takılabilmesi için yapılan çok titiz bir ameliyattır. Bu ameliyatta 2 önemli amaç vardır:

1. Protezin hafif, kapaklara baskı yapmayan ve hareket edebilir yapıda hazırlanabilmesi için iyi bir soket hacmi sağlamak
2. Hareketin çok iyi olması için gözü hareket ettiren kasların fonksiyonunu maksimum seviyede muhafaza etmek.

Bu iki gereklilik tam olarak yerine getirilmeden yapılan ameliyatlar hastanın ömür boyu mutsuz olmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle yapılacak ilk cerrahi kritik önemdedir.

Ameliyat Olmadan da Protez Takılabilir mi?

Bazı uygun hastalarda, yüzeyle kapak arasında bir miktar boşluk varsa, yüzey düzensizliği mevcut değilse ve göz yüzeyindeki sinirler batma hissini iletemeyecek kadar hasarlı ise, ameliyat olmaksızın yüzeye direk protez uygulaması denenebilir. Bu uygulamaya hastanın uygun olup olmadığı sadece muayene ile anlaşılabilmektedir.

Eğer uygulama konforlu ise bu uygulamaya devam edilebilir, ancak bazı hastalar günler içerisinde yüzey tahrişine bağlı sıkıntı yaşamaya başlamakta ve ameliyat gerekli olabilmektedir.

Protez Göz Ameliyatı Sonrası

Protez göz ameliyatından hemen sonra göz kapaklarının üzerine baskılı bandaj uygulanır. Bandajın amacı soket dokusunun şişmesini en aza indirmektir ve birkaç gün bu durumda kalır. Bandaj kesinlikle kaldırılmamalıdır. Bu süre boyunca hasta diğer gözünü açmakta zorlanabilir ve bu durum korkutucu olabilir.

Neyse ki bu durum genellikle ameliyat sonrası birinci günün sonunda kendiliğinden düzelir. Bu dönemde hafif-orta dereceli rahatsızlık yaşanabilir ve genelde parasetamol türevi ağrı kesiciler rahatlatıcı olur. Eğer gözde ameliyattan önce şiddetli ağrı varsa, ameliyat sonrasında hasta bunun yerine ciddi bir rahatlama hissedecektir.

Baskılı bandaj kaldırıldıktan sonra göz kapaklarında birkaç gün şişlik ve morarma olması normaldir. İyileşmeyi hızlandırmak için göz damlaları ya da merhemleri reçetelenmektedir.

Ameliyat sonrası protez ne zaman takılacak?

Ameliyat sonrası protez takılmadan önce yara yerinin iyileşmesi beklenmelidir. Bu süre ortalama 4-6 hafta kadar sürer.

Protez takılana kadar nasıl görüneceğim?

Gözkapakları kapalıyken, görünüşünüzde bir değişiklik olmayacaktır. Göz kapaklarınız açıkken, pembe doku konjonktiva ile üzerini kaplayan şeffaf plastik konformeri göreceksiniz.

Konformer (plastik plak) yerinden çıkarsa ne yapacağım?

Yerine geri takabilirsiniz. Öncelikle ellerinizi ve konformeri akan suyun altında yıkayın. Konformeri üst gözkapağının altına ittirin, sonra alt göz kapağını çekin ve gözlerinizi kırpın. Genelde bu şekilde konformer yerine oturur. Bu manevrayı yapmakta başarısız olunursa hiç vakit kaybetmeden doktorunuza ulaşmalı ve konformerin yerine yerleştirilmesini sağlamalısınız. Konformerin uzun süre dışarıda kalması, ameliyatla hazırlanan soketin daralmasına ve protez takılamaz hale gelmesine neden olabilir.

Ameliyatlı göz yüzeyini (soketi) nasıl temizleyeceğim?

Soket iyileşene kadar özel bakım gereklidir. Ameliyat sonrası ilk dönemlerde kapalı göz kapağı hafifçe ıslatılmış pamuk ile silinebilir. Soketi enfeksiyonlardan korumak için reçete edilen göz damlaları ya da merhemlerini kullanın. Ağırlık kaldırmaktan ve öne eğilmekten kaçının. İyileşme süreci 4- 6 hafta sürer.

Ne zaman protezime kavuşacağım?

Ameliyatı takiben yaklaşık 3 hafta sonra göz doktorunuzun tavsiye edeceği protez uzmanını (okularist) ziyaret etmelisiniz. Protez uzmanı, konformerin düzgün pozisyonda olduğundan emin olacak ve sizi protezin nasıl yapılacağı ve bakım ile idamesi konusunda bilgilendirecektir.

Doktor tekiplerine bağlı olarak ameliyattan yaklaşık 6-8 hafta sonra protez için hazır olacaksınız. Doktorunuz iyileşmenin tamamlandığını belirlediğinde, okülarist (protez uzmanı) soketin kalıbını alarak özel bir materyalden protez imalatına başlayacaktır. Size özel hazırlanan bu materyal diğer gözünüze benzer biçimde şekillendirilip boyanacak ve çok doğal duracaktır.

Rengi ve görünümü diğer gözünüzle uyumlu olacak şekilde üretilecektir.

Ameliyatlı gözden akıntı olması/mukus gelmesi normal mi?

Evet, çoğu insanda az miktarda mukus salgısı gelmektedir. Eğer miktar artarsa ya da renginde, kıvamında değişiklik olursa, kokmaya başlarsa enfeksiyon kontrolü için doktorunuzu görmeniz gerekir.

Protez göz ameliyatı sonrası araba sürebilecek miyim?

Evet, araba sürmeye devam edebilirsiniz. Sağlam gözünüzdeki görme keskinliği düzeyinize bağlı olarak, ehliyet kriterlerini yerine getirirseniz araba sürme ehliyetini alabilirsiniz. Protez göz olan taraf sol gözünüz ise, eksik görme alanını tamamlayabilmek için mümkün mertebe sol taraf için başınızı hareket ettirerek görme alanınızı genişletmeniz önemlidir.

Ameliyat sonrası sağlam gözün korunması için neler yapabilirim?

Sağlam gözün korunması konusu ne kadar vurgulansa azdır. Hangi yaşta olunursa olunsun, işte, oyunda, spor ya da hobi aktiviteleri sırasında- her zaman- uygun koruyucu takılmalıdır. Özellikle çocuklar, gözlerini koruma ve gereksiz risklerden kaçınmaları konusunda eğitilmelidir.

Gündelik korunma için çarpmaya dirençli dayanıklı çerçeveli gözlükler yeterlidir. Polikarbon lensler sağlam malzemeler oldukları için özellikle önerilmektedir. Çarpmaya dirençli dayanıklı çerçeveli gözlükler hoş görünümlü stillerde yapılabilmektedir. Kişinin görme kusuru olmasa dahi koruyucu gözlükleri ömür boyu kullanmaya devam etmesi bir gerekliliktir.

Geride kalan sağlam göz her ne kadar kişinin görmesinden tümüyle sorumluysa da “gereğinde daha fazla çalışma” yapmaz, ya da “yıpranmaz”. Bununla beraber, göz doktoru tarafından düzenli göz kontrolleri çok daha fazla önem arz eder. Muayeneler, doktorunuz tarafından önerilen aralıklarla ya da yeni belirti, problem geliştiği anda yapılmalıdır.

Protez Göz Riskleri

Protez göz ameliyatı çok tecrübe gerektiren ve uygun tekniklerle bir seferde protezle uyumlu, hareketli bir soket elde etmeyi sağlaması gereken bir ameliyattır.

Ameliyat uygun şekilde yapılmadığında protez takılmasında güçlükler, soket yüzeyinde açılmalar, implant atılımı, asimetrik görünüm, kapak şekil bozuklukları, gözün açılması ya da kapanmasında problemler, aşırı çapaklanma, ve en önemlisi hareketsiz yapay görünümlü bir protezle karşılaşılabilmektedir. İlk seferinde düzgün yapılmayan ameliyatlar sonrası çok daha uzun süreçler gerektiren düzeltme ameliyatları gerekli olabilmektedir.

Protezin soket yüzeyinde kalmadığı, takılmadığı ya da ilk ameliyat nedeniyle atıldığı durumlarda soket yüzeyi hızlıca büzüşerek yeni ameliyatlar gerektirebilmektedir. Protez göz ameliyatının tecrübeli bir oküloplastik cerrah tarafından yapıldığı durumlarda bu risklerle karşılaşılma ihtimali çok düşüktür.

Protez göz ameliyatı oldum fakat protez takamıyorum, protez hareket etmiyor; tekrar ameliyat olabilir miyim?

Bu sorular maalesef çok sık karşımıza çıkmakta. İlk ameliyatın düzgün yapılmadığı durumlarda ya da hastanın yapısal bazı faktörleri nedeniyle hemen ameliyat sonrası ya da uzun vadede soket-protez uyumu kaybolabilmektedir.

Eğer soket yüzeyinde bir açılma varsa buna hızlıca ameliyatla müdahale edilmeli ve soket düzeltilmelidir. İlk ameliyatta yeterince hacim oluşturulmadıysa, çok kalın bir protez takılması gerekmiş olup, bu nedenle ağır protezin hareket etmemesi, uzun vadede ağırlıktan dolayı kapakları deforme etmesi söz konusu olabilir. Bazen kapaklarla soketin birleştiği yerlerdeki daralma nedeniyle protez yüzeye sığmamaya, düşmeye başlayabilir.

Üst kapakta düşme, kirpikli kenarlarda içe dönme, kapaklarda sarkma gibi durumlar görülebilmektedir. Tüm bu durumlar soket revizyonu ile ve çok titiz planlanmış ameliyatlarla düzeltilebilmektedir. Her bir problemin çözümüne yönelik farklı tip ameliyat teknikleri mevcuttur. Problemin kaynağı detaylı bir muayene ile tespit edilerek uygun cerrahi plan yapılmalıdır.

Protez göz hastalarında defalarca ameliyat yapılması soketi besleyen damar yapısına zarar vermekte ve yağ hacminde de azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle rastgele ameliyatlar yerine tekrar tekrar ameliyat gerektirmeyecek en az sayıda ameliyatla ideal bir soket elde etmek tercih edilmelidir.

Protez Göz Revizyon

Protez göz revizyonu öncesinde, problemin nereden kaynaklandığına yönelik detaylı bir oküloplastik muayene yapılmalıdır. Problem bazen basitçe dış proteze bağlı kusurlardan ya da protezin eskimesinden kaynaklanabilmektedir. Eğer muayene esnasında sokette veya kapaklarda belirgin bir sıkıntı olmadığı ve hastanın şikayetlerinin sadece dış protezden kaynaklandığı tespit edilirse, yeni bir protez hazırlanması yeterli olabilecektir.

Sadece alt kapakta esneme, sarkma nedeniyle protezin çıktığı ya da sarkık durduğu durumlarda, sağlıklı ve estetik bir protez takılması için alt kapak gerginliğinin ameliyat ile düzeltilmesi yeterli olabilmektedir.

Muayene esnasında soketin yüzeyi ile ilgili problem, açılma/implant atılması saptanırsa bu durumda vakit kaybetmeden soketi yeniden düzenleyecek bir ameliyat yapılması uygun olacaktır. Soketin durumuna göre yüzeyi kapatıcı basit cerrahilerden, iç implantın çıkartılarak düzenlendiği, farklı bir implantın yerleştirildiği ya da kişinin vücudundan alınarak hazırlanan dermis-yağ dokusunun transfer yapıldığı bir cerrahi planlanabilir.

Bazı hastalarda, önceki ameliyat esnasında yerleştirilmesi gereken iç implant yerleştirilmemiş ya da olması gerekenden çok küçük ebatta yerleştirilmiş olabilmektedir. Bu durumda yapılabilecek en etkin yöntem, soketin açılarak içine uygun hacim verecek yeni bir implant ya da dermis-yağ grefti yerleştirmek olacaktır. Aksi halde yüzeydeki çok kalın-ağır protez uzun vadede daha ciddi soket problemlerine neden olacaktır. Herhangi bir sebeple hacim kaybı ön planda olan ve başkaca bir problem bulunmayan durumlarda olası bir diğer tedavi yöntemi, soket tabanına konularak soketi yükselten ve hacim kaybını azaltan bir implant yerleştirmek olabilir. Eğer hastanın muayene bulguları ve anatomisi müsaitse, ameliyata alternatif olarak daha basitçe bir kanül yardımıyla orbitaya dolgu da uygulanabilir. Hacim kaybının tipik bir göstergesi olan üst kapak ile kaş arasındaki çukura da ayrıca kanülle dolgu uygulanabilir. Tüm bu işlemler konu hakkında çok tecrübeli bir oküloplastik cerrah tarafından yapılmalıdır.

Bazı durumlarda protez takamamanın sebebi soket yüzeyini kaplayan yumuşak dokunun yetersizliği/yetmezliğidir. Bu durumda dudak içinden ya da yanak içinden alınan doku greftleri, rahim içi zarı olan amniyon zar, bazen de sert damaktan alınan parçalar ve karın duvarından, kalçadan alınan yağlı dokular kullanılabilmektedir. Bunlardan hangisinin daha uygun olacağı yapılacak detaylı muayene ile tespit edilir.

İleri yetmezlik durumlarında soket yüzeyini kaplayan dokunun aşırı kısalmasına bağlı olarak kapak kenarları içeri doğru büzülmekte, kirpikler yüzeye temas etmekte ve üst kapakta düşme izlenebilmektedir. Bu tip durumlarda protezin sağlıklı biçimde içerisine yerleşebileceği üst ve alt kapağın göz küresi ile birleştiği yerlerdeki cepler (forniks) genellikle kaybolmuştur ve protez yerinde duramayarak düşmektedir. İleri tekniklerle soketin ve fornikslerin yeniden oluşturulması gereken bu tip durumlarda yapılacak detaylı bir muayene ile problemin tüm kaynakları titizlikle tespit edilmeli, soket hacmi ve yüzey dokusu, forniksler, kapak kenarları, kapak seviyelerine yönelik olarak tüm gerekli cerrahiler kişiye özel olarak planlanmalıdır.

Protez göz gereksiniminin orbita travması kaynaklı olduğu durumlarda bazen soket yetmezliği, orbita kemiklerindeki kırıklara bağlı ve daha önce düzeltilmemiş olan kusurlardan kaynaklanabilmektedir. Bu tip durumlarda yapılacak olan görüntüleme ile orbita hacim artışına neden olan bir kusur tespit edilirse, onarılmamış olan kemiklerin implant ile düzeltimi ve gerekli kısımlara hacim desteği sağlanarak daha sağlıklı bir protez takılabilmesi sağlanabilecektir.

Soket hacim yetmezliği olgularında ise en sık karşılaşılan durum, iç yuvada implant olmamasıdır. Göz içeriğinin alındığı ilk ameliyatta , hacim vermesi amacıyla içeriye konulması gereken implant bazen cerrah tarafından yerleştirilmemekte ya da uygunsuz küçük hacimli bir implant konulmuş olabilmektedir. Bu durumda, soketin yetersiz hacmini doldurmak üzere yüzeye çok kalın bir protez yerleştirildiği için hem protez hareket edememekte, hem de yıllar boyunca kapak dokularına aşırı ağırlık bindiği için zamanla ezilme/aşınma kaynaklı doku yetmezliği ortaya çıkabilmektedir.

Protez takamama ile seyreden soket yetmezliği ya da soket daralması sendromlarında, genellikle üst göz kapağından düşüklük, kapak kenarında içe dönme, kapak uzunluğunda kısalma, alt kapakta büzüşme, kapak kenarında ve kirpiklerde ise dönme, forniks adı verilen üst ve alt kapak iç ceplerinde daralma ya da kaybolma, soketin yüzeyindeki pembe dokunun miktarında belirgin kısalma izlenmektedir.

Soket Yetmezliği Nasıl Düzeltilir?

Soket yetmezliğinin önlenmesi, tedavi edilmesinden daha kolaydır. Bu nedenle ilk protez göz ameliyatının tecrübeli ellerde ideal bir soket oluşturacak şekilde yapılması çok önemlidir. Soket yetmezliği gelişen hastalarda, yapılacak muayene ile esas sorun veya sorunlar tespit edilmeli, altta yatan tüm etmenler mutlaka düzeltilmelidir.

En sık başvurulan teknikler arasında dudak içerisinden ya da yanak içerisinden alınan mukoza dokuları ile yüzeydeki eksik dokuları uzatmak, tüm soket hacmi eksikse karından ya da kalçadan alınan dermis-yağ dokuları ile hem hacmi, hem yüzeydeki doku eksikliğini gidermek, forniksleri (kapak-soket yüzeyi bileşkesi cepleri) düzeltici doku parçaları ve/veya dikiş teknikleri kullanmak, büzüşen kapak kenarlarını dışarıya çeviren cerrahi teknikler uygulamak gibi üst düzey cerrahiler yer almaktadır.

Tüm bu tedaviler kişiye özel planlanmalı, mümkün olduğunca az sayıda cerrahi ile problemlerin giderilmesi amaçlanmalıdır.

Soket Açılması / Atılması Nedir?

Sokete konulan implant gereğinden büyük olursa ya da implantı örten dokular yetersizse, bir başka deyişle implant üzerindeki dokular uygunsuz, aşırı gergin biçimde kapatılmışsa, erken veya geç dönemde içerideki implantın yüzeyi aşınmaktan dolayı açılabilir, hatta bu açılma ileri düzeydeyse içerideki implant dışarıya atılabilir. Bu durum önemli bir soket problemidir ve bir an önce müdahale gerektirir.

Soket Açılması / Atılması Nasıl Düzeltilir?

Soket açılması durumunda eğer açılma çok küçükse, nadiren sutürasyon (dikişler) ile düzelebilir; ancak çoğu zaman basit dikme yeterli olmamakta ve ek doku parçaları ile yüzeyin kaplanması ya da gerginliği azaltmak için cerrahi olarak soketin arka duvarının gevşetilmesi/esnetilmesi gerekebilmektedir.

Daha büyük açılma varlığında ya da atılma durumlarında ise en ideal çözüm, içerideki implantın çıkartılarak daha uygun yeni bir implantın sokete yerleştirilmesi ve dokuların gerginliği azaltılmış cerrahi tekniklerle yüzeyin kapatılmasını içerir. Bazı durumlarda hastadan alınan dermis-yağ kütlesinin sokete yerleştirilmesi en ideal çözümü sağlayabilmektedir.

Dokuya entegre implant kullanılmışsa, eski implantın çıkartılması işlemi entegre olmayan silikon/PMMA gibi implantların çıkartılmasından daha güçtür; sağlam dokuların zedelenmemesi için çok titiz bir cerrahi gereklidir. Hastanın koşullarına en uygun olan çözüm, detaylı bir muayenenin yapıldığı bir ön değerlendirme, iyi bir cerrahi planlaması ve en önemlisi çok tecrübeli ellerce gerçekleştirilecek titiz bir cerrahi ile mümkündür.

Protez Göz Bakımı

Tüm protez ameliyatlarında ameliyattan yaklaşık 6 ay sonra sokette bir miktar esneme beklenebilir. Bu aşamada mutlaka kontrol yapmak isteriz. Her şeyin yolunda gittiği sağlıklı bir soket ve protez uygulaması yapılmış olan durumlarda protezin hasta tarafınca sürekli çıkartılmasını ve temizlenmesini önermeyiz.

Protezi ne kadar kendi haline bırakırsak, vücudunuz protezi o oranda kendine ait olarak benimseyecektir. Yaklaşık 6 aylık aralarla yapacağımız muayenelerde protezi çıkartıp altındaki soketi değerlendirdikten sonra protezi temizleyip tekrar takmayı tercih ederiz. Bu temizliği okularistiniz de yapabilecektir, ancak soketinizin, gözkapağınızın ve göz hareketlerinizin değerlendirmesini sadece doktorunuz yapabilecektir.

Soketle protez uyumsuzluğu tespit edilirse buna yönelik protez modifikasyonları yapılabilir, soket yüzeyinde proteze ya da dış etmenlere bağlı reaksiyon, alerji durumları söz konusu ise uygun damlalar reçete edilebilir.

Tüm protezlerde ön yüzey yaklaşık 5-7 sene içerinde yıpranabilmekte, yüzeyinde çizikler oluşabilmektedir. Bu nedenle 5-10 senede bir protez değişimi uygun olacaktır. Bu durum yeni bir ameliyat gerektirmez, okülarist tarafından kalıp alınarak yeni bir protez üretimi yapılır.

Protez Göz Nasıl Çıkarılır?

Protez, kapaklar arasına yerleştirilmiş kalın bir kontakt lens gibidir. Alt kapağınızı parmağınızla aşağıya çekip kemik üzerine biraz bastırarak protezinizi rahatlıkla çıkartabilirsiniz. Bu manevra doktorunuz veya okülaristiniz tarafından size öğretilebilir.

Protez Göz Fiyatları

Protez göz ameliyatlarının fiyatı, uygulanacak olan tekniğe bağlı olarak değişmektedir. Bu konuda fikir sahibi olabilmek için detaylı bir değerlendirme ve muayeneden geçerek ameliyatın gerekli olup olmadığı, gerekli ise hangi yöntemin uygun olduğu tespit edilmelidir.