Gözyaşı Kanal Tıkanıklığı

Gözyaşı nedir, görmeye etkisi var mıdır?

Gözyaşı, gözümüzün yüzeyini kaplayan ince bir sıvı tabakasıdır. Gözümüzün korunması, göz sağlığımız için gerekli elemanların göz yüzeyinde dağıtılması, göz yüzeyinde rahatlık hissinin temini gibi görevlerinin yanı sıra görme duyumuza çok önemli katkıları bulunmaktadır. Gözyaşı miktarındaki azalma veya artışlarda net ve kaliteli bir görme sağlanamayacaktır.

Gözyaşı filmi, hepsinin dengede olması gereken 3 ana bileşenden oluşmaktadır: yağ, su ve musin. Bu 3 tabakadaki herhangi bir eksiklik gözyaşında bozulma ve göz yüzeyinde düzensizliklere neden olabilmektedir.

Gözyaşı üretimi, göz kapağında ve göz yüzeyinde yerleşmiş ana ve yardımcı bezler tarafından yapılmakta, göz yüzeyine dağılımı ise kapak ve kirpiklerin hareketli ile temin edilmektedir. Göz yaşının sabit düzeyi, üretim-buharlaşma-yüzeye dağılım-yüzeyden uzaklaştırılma arasındaki hassas denge ile sağlanmaktadır ve bu denge herhangi bir aşamada bozulduğunda kuru göz ya da aşırı sulanma izlenebilmektedir.

Göz kapağındaki gözyaşı dağıtımında aksamaya neden olabilen yapısal veya şekilsel bozukluklar ve gözyaşı kanalı sistemindeki tıkanıklıklar sonucu ortaya çıkan aşırı sulanma, kişinin görme kalitesi ciddi derecede etkilemektedir.

Gözyaşı kanalı nedir?

Gözyaşı, sürekli olarak üretilmesi gereken ve dolayısıyla birikip aşırı sulanmaya neden olmaması için sürekli olarak göz yüzeyinden uzaklaştırılması gereken bir sıvıdır.

Gözyaşı fazlasını göz yüzeyinden uzaklaştırmak için çok akıllı bir boşaltım sistemi mevcuttur. Bunun en önemli parçası gözyaşı kanalı sistemidir. Bu sistem, gözümüzün burnumuza yakın kısmında alt ve üst kapak köşelerindeki punktum adı verilen küçük deliklerle başlar, kanalikül adı verilen yatay tüpçüklerle devam eder. Bu tüpçükler birleşerek tek bir sistem halinde gözyaşı kesesi ile devam eder ve kesenin bitiminde gözyaşı kanalımız başlar.

Gözyaşı kanalı burun kemiğinin içerisinde ilerleyerek tek yönlü çalışan bir kapakçık sistemi ile sonlanır. Bu şekilde göz yüzeyinden gelen gözyaşı sıvıları, burnumuzun içerisine ve oradan da genzimize tahliye edilmiş olur. Çok ağladığımızda ya da gözlerimiz aşırı sulandığında boğazımızda hissettiğimiz aşırı ıslaklığın nedeni, biz fark etmeden aralıksız çalışan bu sistemin eseridir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı nedir?

Gözyaşı boşaltım sisteminde, yukarıda bahsettiğimiz tüm anatomik yapı boyunca herhangi bir seviyede tıkanıklık gelişebilmektedir. Bu sistemde en sık görülen tıkanıklık seviyesi, keseden sonra başlayan ve burun kemiği içerisinde ilerleyen gözyaşı kanalı boyunca olmaktadır; bu nedenle boşaltım sistemindeki tıkanıklıklar yaygın olarak gözyaşı kanal tıkanıklığı olarak adlandırılmaktadır.

Kemik duvarla çevrili olan bu dar kanal yapısı mekanik olarak tıkandığında, daha üst seviyedeki kese içerisinde gelişen taş, kitle oluşumlarında veya bazı hastalıklara bağlı gelişen kese içi yapışıklıklarda, daha da üst seviyedeki kanal girişlerinde ve devamındaki kanalikül seviyesindeki yapışıklıklarda gözyaşının burun içerisine boşaltımı gerçekleşmeyecek, biriken gözyaşı gerisingeriye göze doğru taşarak aşırı sulanmaya neden olacaktır.

Keseden sonraki seviyelerde, yani gözyaşı kanalı boyunca gelişen tıkanıklıklarda kese içerisinde üreyen mikro-organizmalar ve onların artıkları aşırı birikerek enfeksiyonlara neden olacak ve aşırı sulanma ile birlikte çapaklanma şeklinde kendisini gösterecektir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı neden olur?

Erişkinlerdeki gözyaşı kanal tıkanıklığı çoğunlukla kanalın çıkış seviyesinde, yani burun içerisine açıldığı kemik kanal boyunca izlenmekte ve altta yatan çok önemli bir ilave hastalık bulunmamaktadır. En çok 60 yaş üzeri kadınlarda görülmekle birlikte, her yaş ve cinsiyette ortaya çıkabilmektedir.

Bazı hastalarda ise göz-burun arasındaki alanda geçirilen kronik -yani uzun süreli- mikrobik ya da mikropsuz iltihaplar, uzun süreli alerjik şişmeler, burnun anatomik yapısındaki doğuştan veya sonradan gelişen bazı anomaliler sistemde tıkanıklığa neden olabilmektedir.

Kanalın burna açıldığı kısma yakın bölgeyi ihtiva eden burun içi ameliyatlar ya da göz-burun bölgesine alınan şiddetli darbelerde kanal sistemi hasarlanabilmekte ve kalıcı tıkanıklık gelişebilmektedir. Nadiren, gözyaşı kesesi içerisinde, keseden kaynaklanan veya etraf dokulardan başlayıp bu sisteme ilerleyen kitleler ya da sisteme dışarıdan baskı yapan oluşumlar tıkanıklık yapabilmektedir. Yatkınlığı olan kişilerde, gözyaşı kesesi içerisinde gözyaşı taşları da gelişebilmekte ve kese-kanal birleşiminde kısmi veya tam tıkanıklığa neden olabilmektedirler.

Daha yukarı seviyelerde hassas punkto-kanaliküler sistem mukozasının çamaşır suyu, klor gibi mukozayı hasarlayıcı kimyasallara uzun süre maruz kalması sonucu, ya da mukozayı sürekli alevlenmelere maruz bırakan bazı viral infeksiyonların etkisi nedeniyle ya da göz kapağındaki yağ kanallarına ait yapısal bozukluklarının/hastalıkların uzun vadede mukozayı hasarlaması sonucu boşaltım sisteminin giriş kısımları tıkanabilmektedir.

Bazı göz damlalarının uzun süreli kullanımları (özellikle göz tansiyonu damlaları, koruyucu içeren damlalar),bazı kanser ilaçları, radyoaktif iyot tedavileri de giriş sistemindeki mukozaları tahrip ederek yapışıklığa neden olabilmekte, bu tedavileri alan hastalarda kanal sisteminin sık olarak muayenesi önem arz etmektedir.

Yenidoğan bebeklerde gözyaşı kanalı tıkanıklığı sık görülür. Bunun nedeni kanal sisteminin burna açılan kısmındaki doğum esnasında veya sonraki 1-2 gün içerisinde açılması gereken kapakçığın yapışık olarak kalması, zarla örtülü olması ve bazı bebeklerde çok geç açılması, bazılarında ise müdahale edilmeden açılmamasıdır. Bazı bebeklerde ise sebep olarak burun içi kistler-tümörler, kanalın giriş kısmının ya da çıkıştaki kemik yapısının hiç gelişmemiş olması, rahim içi sıvısının kese içerisinde sıkışması gibi çok nadir sebepler izlenmektedir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı belirtileri nelerdir?

Hangi seviyede tıkanıklık olursa olsun, gözyaşı kanal tıkanıklığı durumundan en sık ve belirgin bulgu aşırı sulanmadır. Kanal tıkanıklığında ortaya çıkan sulanma aralıklı değil, süreklidir. Aşırı sulanmaya bağlı olarak görme kalitesi oldukça bozulur. Akan gözyaşındaki tuzlu bileşenler, göz kapağını, göz yüzeyini ve deriyi tahriş ederek yanma hissine, gözde kızarıklığa, deride incelme ve aşınmaya neden olabilirler.

Gözyaşı kesesinin aşağı seviyesinde olan tıkanıklıklar, kese içerisinde aşırı mikrobik birikim nedeniyle hafif veya şiddetli seviyede infeksiyonlara sebep olacaktır. Bu tip birikimlerde göz yüzeyinde sürekli bir sarı-yeşil çapaklanma, gözlerde kızarıklık, göz kapaklarında şişlik izlenecektir. Kese içerisinde birikimlerin arttığı durumlarda göz-burun arasında, üzerine bastırmakla göze doğru boşalan yumuşak şişlikler oluşacak, bu durum ilerlerse ağrılı-sert kitlelere dönüşecek, enfeksiyonun ilerleyerek cilt altına sızdığı durumlarda ise damardan antibiyotik verilerek acil tedavi edilmesi gereken şiddetli ve tehlikeli infeksiyonlara dönüşebilecektir.

Gözyaşını uzaklaştırmak için sürekli mendille silmek veya elle göz kapağını ovuşturmak, kapak dokularını gevşeterek yapısal ve fonksiyonel kapak problemlerine neden olabilmektedir; sarkan kapaklar hem sulanmada daha da artışa neden olacağı gibi, kalıcı olduğunda ilave kapak cerrahisi ile bu durumların düzeltilmesi gerekecektir.

Gözyaşı kanalının tıkalı olduğu nasıl anlaşılır?

Gözyaşı kanalı tıkanıklığının tanısı klinik muayene ile konulur. Önce detaylı bir hikaye alınır, göz muayenesi ve oküloplastik değerlendirme yapılır. Göz yüzeyi ve kapak hastalıkları, olası yabancı isim varlığı biyomikroskobik muayene ile ekarte edilir.

Biyomikroskop ile gözyaşı kanal sisteminin girişi incelenir ve ardından tanı koymadaki en önemli aşama olan kanülle lavaj işlemine geçilir. Bu işlemde kanal girişi olan punktum genişletildikten sonra sistemin girişine yerleştirilen ve içerisinden sıvı geçen künt uçlu kanül kullanılarak nazolakrimal sisteme steril bir sıvı verilir.

Kanal sistemindeki tıkanıklık seviyesi tecrübeli göz doktorları/oküloplastik cerrahlar tarafından bu test ile detaylı biçimde değerlendirilebilir. Test esnasında boğaza sıvı geçişi oluyorsa, kanal tıkalı değildir. Lavaj işlemi bir tanı testi olup, kanalı açmayı sağlayan bir tedavi yöntemi değildir!

Bebeklerde ise tanı genellikle doğuştan beri varolan sulanma-çapaklanma hikayesinin yanı sıra, muayene esnasında keseye bastırmakla boşalan püy bulgusu ile konularak, gerekli durumlarda 2 göz yüzeyine damlatılan fluoresein damla kaybolma testiyle desteklenebilir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı teşhisinde çok nadiren ilave testler ve görüntüleme yöntemleri gerekli olur. Bunlar arasında kanül yardımıyla kanal sistemine kontrast madde enjekte edilerek bölgenin röntgen veya tomografisinin çekildiği dakriyosistografi tekniği ve radyoaktif damlaların göz yüzeyine damlatıldıktan sonra bölgenin sintigrafisininin çekildiği dakriyosintigrafi teknikleri mevcuttur. Ayrıca, özellikle burun içi cerrahisi veya darbe sonucu ortaya çıkan sulanmalarda ya da tümör şüphesi varlığında bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme tetkiklerine başvurulabilir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığında boya kaybolma testi. Her 2 göze fluoreseinli turuncu boya damlattıktan iki dakika sonra normal olan sol gözde göz yüzeyindeki boya açık sistemden burun içerisine geçerek kaybolmuş. Sağ tarafta ise sistem tıkalı olduğu için burna boşalamayan ve halen göz yüzeyinde birikerek bekleyen turuncu boya izlenmekte.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı tanısında kullanılan nazolakrimal lavaj işlemi.

Bebeklerde Gözyaşı Kanal Tıkanıklığı

Bebeklerdeki aşırı sulanma ve çapaklanma durumlarında ilk olarak yabancı cisim, kapaklarda içe dönme, kirpik batması gibi durumlar araştırılır, bu tanılar ekarte edildiğinde altta yatan en sık neden yine gözyaşı kanal tıkanıklığıdır. Genellikle doğumdan sonra ilk 1 ay içerisinde bulgular veren bu durumun sebebi kanalın en uç kısmındaki zarlar ve yapışıklıklardır. Bu konuda daha detaylı bilgiye ‘yenidoğan gözyaşı kanal tıkanıklığı’ başlığı altında ulaşabilirsiniz.

Daha geç dönemde ortaya çıkan kanal tıkanıklıkları, kese-kanal sistemi içerisinde büyüyen ya da etraf dokulardan gelişerek büyüdüğünde sisteme bası yapan kitleler, burun iç kısmının hastalıkları, travma, geçirilen şiddetli infeksiyonlar gibi durumlardan kaynaklanabilir. Bu nedenle çocuklarda gözyaşı kanal tıkanıklığı şüphesinde çok detaylı bir hikaye alınarak, göz/oküloplastik muayene ile bebek değerlendirilmelidir.

Bebeklerde kanal tıkanıklığını taklit eden göz sulanması da pek çok nedenle olabilir. Aniden başlayan ve tek gözde olan sulanmalarda hemen yabancı cisim olasılığı akla gelmeli ve göz detaylıca incelenmelidir. Her iki gözde kaşıntı, kızarıklık, çok ovuşturma ile seyreden durumlarda alerji araştırılmalıdır. Kirpiklerde içeri dönme, kapak kenarı hastalıkları da aşırı sulanma yapabilen diğer nedenlerdir. Biyomikroskop ile yapılacak detaylı bir göz muayenesi bu durumların aydınlatılmasında yol göstericidir.

Yenidoğan Gözyaşı Kanal Tıkanıklığı

Yenidoğanların %10-15’inde gözyaşı kanal tıkanıklığı izlenir ve büyük çoğunluğu ilk sene içerisinde düzelir. Doğuştan göz tansiyonu başta olmak üzere bazı göz rahatsızlıkları durumunda da gözde aşırı sulanma olabilir, o nedenle bebeklerde sulanma olduğunda direkt kanal tıkanıklığı tanısı konulmadan önce detaylı bir göz muayenesi şarttır.

Doğuştan gözyaşı kanal tıkanıklığının kaynağı olan anatomik bölge, çoğunlukla kanal sisteminin burna açılan kısmıdır ve altta yatan sebepler, sıklık sırasına göre; sistemin en uç kısmında yer alan tek yönlü kapakçığın açılmamış olması, bu alandaki zarlar-yapışıklıklar, kanalın kemik çerçevesindeki gelişimsel darlık/tıkanıklık olması ya da çok nadiren bu kemik kanalın hiç gelişmemiş olması şeklinde sıralanabilir. Kanal çıkışındaki kapakçığın yapışık kalarak açılmadığı tıkanıklık tipi, sezaryen doğumlarda daha sık görülmektedir. Yenidoğan gözyaşı kanal tıkanıklığı genellikle tek taraflıdır. Nadiren, doğumsal olarak kanal girişlerinin gelişmediği punktal agenezi, kanaliküler stenoz, kanaliküllerin yanlış yere açılması, kesenin küçük ve işlevsiz olduğu durumlar da görülebilmektedir.

Yenidoğan bebeğin kanalı, kesenin hem üst hem de alt kısmından tıkandığında, amniyon sıvısı (rahim içi sıvısı) gözyaşı kesesi içerisinde sıkışarak dakriyosistosel ya da amniyontosel diye adlandırılan, göz-burun arasında mavimsi bir kitle olarak izlenen ve genellikle giderek büyüyen bir kitle olarak kendisini gösterebilir. Şiddetli bir enfeksiyona dönüşebilen ya da burun içerisine doğru büyüyen kistik yapı nedeniyle solunum durmasına yol açabilen bu durum için gecikmeden çok tecrübeli bir oküloplastik cerraha başvurulmalıdır.

Yenidoğan gözyaşı kanal tıkanıklığı durumunda, doğum sonrası ilk ay içerisinde aşırı sulanma ve çapaklanma izlenecektir. Enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak gözlerde kızarıklık, kapaklarda şişlik, kapak cildinde tahrişler ortaya çıkacaktır. Kesenin ciddi iltihaplarında, gözyaşı kesesi alanında dışarıdan görülebilen kızarık, sert ve ağrılı bir şişlik izlenebilir ve dakriyosistit olarak adlandırılan bu durum, acilen damardan antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

Bebeklerde gözyaşı kanal tıkanıklığında, üst solunum yolu infeksiyonları durumunda, soğuk ve rüzgarlı havalarda ve burun içerisinde şişliğe neden olan alerjik durumlarda bulgular daha da şiddetlenecektir ve duruma göre ilave tedaviler gerektirebilirler.

Yenidoğan gözyaşı kanal tıkanıklığı durumunda, oküloplastik cerrahi eğitimi almış olan bir göz doktoru öncelikle tüm diğer göz bulgularını değerlendirecek ve gerekli muayene ve testlerle gözyaşı kanal tıkanıklığı tanısını koyduktan sonra size uygun masajı, kese temizliğini öğretecek; gerekli durumlarda geçici antibiyotik damlalar ve kapak hijyeni teknikleri ile süreci atlatmanıza destek olacak ve gerekirse cerrahi ile bu durumu tedavi edecektir.

Yenidoğan gözyaşı kanal tıkanıklığına bağlı sağ gözde aşırı sulanma ve çapaklanma.

Yenidoğan bebekte sol lakrimal sistemdeki dacriyosistosel.

Dakriyosistit: Gözyaşı kesesinin iltihabı.

Bebeklerde/yenidoğanlarda gözyaşı kanal tıkanıklığı tedavisi nasıl yapılır?

Muayenede gözyaşı kanal tıkanıklığı saptanırsa, doktorunuz size keseyi boşaltacak biçimde ve burun köşesinden kanala doğru basınç uygulayarak kanal ucunu açmayı amaçlayan masajı gösterecek ve gerekli durumlarda antibiyotikli damlalar önerecektir. Çoğu zaman burun üzerini ya da kapağın keseyle ilgisi olmayan kısmını ovuşturan ve fayda sağlamayan hatalı masajlar yapılmaktadır, bu nedenle masaj tekniğinin uygulayacak kişiye hekim tarafından bizzat bebek üzerinde gösterilmiş olması önemlidir. Antibiyotik damlalar gözyaşı kanalını açmak için değil, şiddetli infeksiyonun önlenmesi amacıyla kullanılırlar; herhangi bir damla ya da merhemin kanal açma özelliği yoktur.

Kanal tıkanıklıklarının yaklaşık %90’ı ilk 1-1,5 yıl içerisinde cerrahi işleme gerek kalmaksızın düzelir. Bu nedenle şiddetli infeksiyon yoksa, akıntılar kapakta tahribat yapmıyorsa erken girişim gerekli değildir. Geç yapılan girişimlerde ise cerrahinin başarı şansında azalma gösterilmiştir; bu yüzden ilk işlemin 1-1,5 yaş civarında yapılması uygun kabul edilir.

Cerrahi tedavide ilk basamak ‘probing’ olarak adlandırılan ‘sondalama’ işlemidir. Bu işlemde hastanın kapak köşesindeki kanal girişi (punktum) genişletilerek ince, künt uçlu bir sonda keseye kadar ilerletilir; oradan yön değiştirilerek kanala girilir ve kanal ucundaki zar/tıkanıklık açılarak burun boşluğuna çıkılır. Genel anestezi altında yapılan ve çok kısa süren bu işlemde herhangi bir kesi ya da dikiş yoktur, ameliyat sonrasında ağrı sızı beklenmez. Başarı oranı, uygulama yaşına başlı olarak değişmekle birlikte %90-98 arasında bildirilmiştir. İşlem sonrası bir müddet sulanma devam edebilir, ancak 1 hafta içerisinde düzelmiş olması beklenir; 2-3 ay sonra halen sulanma oluyorsa aynı işlem tekrarlanabilir ya da entübasyon işlemi planlanabilir.

Hasta yaşının 2-2,5 üzerinde olduğu durumlarda ya da sondalamanın etkisiz olduğu durumlarda, sondalama işlemine ilaveten kanal sisteminin içerisine silikon bir tüp yerleştirilir; bu işlem ‘entübasyon’ olarak adlandırılır. Bu tüpler ameliyat sonrasında 2-3 ay kadar sistemde bekletildikten sonra alınırlar. Tüpler gözle görülmez, hasta tarafından hissedilmez ve göze herhangi bir zarar veremezler. Eskiden, her iki kapaktan geçen ve burun içerisinde bağlanan tüpler kullanılırdı ve ameliyat sonrasında bunları çıkartmak için tekrar anestezi gerekirdi. Son 10-15 yıldır ise, tek kapaktan geçilen ve görevi tamamlandığında anestezi gerektirmeden saniyeler içerisinde alınabilen tüpler kullanılmaktadır. Hasta yaşının 5 ve üzeri olduğu durumlarda, sondalama veya tüp yerleştirme işlemlerinin başarı olasılıkları çok belirgin derecede düşmektedir; bu durumda küçük bir kesiden ya da burun içerisinden girilerek yeni bir kanal yolunun açıldığı yetişkin tipi kanal ameliyatları gerekli olmaktadır.

Bahsedilen her 3 yöntem de uygun yaş aralığında uygulandığında gözyaşı kanal tıkanıklığı tedavisinde oldukça yüksek bir başarı oranına sahiptir.

Yetişkinlerde Gözyaşı Kanal Tıkanıklığı

Yetişkinlerde gözyaşı kanal tıkanıklığı, aşırı göz sulanmasına ve çapaklanmaya yol açmaktadır. Gözyaşını genzimize boşaltan gözyaşı drenaj sisteminin herhangi bir kısmında tıkanıklık görülebilmekle birlikte, erişkinlerde de en sık olarak kemik kanalın kendisi ya da uç kısmı tıkanmaktadır. Bu durum çoğunlukla 60 yaş üzeri kadınlarda ve altta yatan bir herhangi bir hastalık olmaksızın görülür. Bazen de burun içerisindeki anormallikler, travmalar, geçirilmiş şiddetli göz infeksiyonları, alerji atakları, kese içi taşlar ya da tümörler, kronik damla (özellikle göz tansiyonu) kullanımı, bazı kemoterapi ilaçları ve bölgesel radyoterapi gözyaşı kanal sisteminde tıkanıklık sebebi olabilmektedir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı olan erişkinlerde genellikle ek olarak kızarık ve rahatsız bir göz, tekrarlayan infeksiyon atakları, göz iç köşesinde ağrılı bir şişlik, yoğun çapaklanma, akıntı ve bulanık görme ortaya çıkmaktadır.

Gözlerinizde aralıksız günlerce devam eden sulanma, akıntı söz konusuysa mutlaka oküloplastik cerrahi eğitimi almış bir göz doktoruna görünmelisiniz. Nadir de olsa bir tümör gözyaşı drenaj sistemin bası yaparak kanal tıkanıklığına yol açabilmekte; bu durumda erken tanı konulması, erken tedavi imkanı sunabilmektedir.

Muayenede, doktorunuz size tıkanıklığın sebebini aydınlatmaya yönelik sorular yönelttikten ve muayene ile göz yüzeyini, burun iç kısmını muayene ettikten sonra, gözyaşı kanal tıkanıklığı tanısına yönelik testlere geçecektir. Bunlar arasında göze damlatılan fluoresein içerikli turuncu damlanın göz yüzeyinden uzaklaşma zamanını değerlendiren ‘boya kaybolma testi’ ve göz köşesindeki delikçiklerden içi boş ince bir kanülle girilerek gözyaşı kanal sistemine sıvı verilen ve bu sıvının burun içerisine geçip geçmediğini; geçmediyse hangi seviyeden geri döndüğünü değerlendiren ‘nazolakrimal lavaj’ işlemi en değerli tanısal testlerdir. Bu testler sadece gözyaşı kanal tıkanıklığı tanısı koydurmakla kalmaz, aynı zamanda gerekli olan ameliyat tipi hakkında da son derece aydınlatıcı bilgiler verir.

Yetişkinlerde Gözyaşı Kanal Tıkanıklığı Ttedavisi

Yetişkinlerde gözyaşı kanal tıkanıklığının tek tedavisi cerrahidir. Yapılan değerlendirmede hangi seviyede tıkanıklık olduğu tespit edilerek ameliyatın yöntemi belirlenir. Tıkanıklık sıklıkla burun içine açılan kısımdadır ve bu durumda sistemin sağlam olan giriş kısmını yeni bir kanal oluşturarak burun içerisine açmaya yarayan dakriyosistorinostomi ameliyatları yapılır. Bu ameliyatlar ciltteki 7-8 milimetrelik estetik kesilerden yapılabildiği gibi, burun içerisinden endoskopik yardımıyla, ya da sistemin kapak köşesindeki başlangıcı olan küçük deliklerden ince bir lazer çubuğu ile girilerek de yapılabilmektedir.

Gözyaşı Kanal Tıkanıklığı Ameliyatı

Gözyaşı kanal tıkanıklığı ameliyatları (dakriyosistorinostomi),en etkin olarak lokal ya da genel anestezi altında, cilt kesisi yoluyla ya da burun içerisinden endoskop yardımıyla yapılmaktadır; hangisine uygun olduğunuz muayene ile tespit edilecektir.

Genel olarak tüm hastalar cilt yoluyla ameliyata uygundur, ancak endoskopik yolla ameliyat için uygun hasta seçimi yapılmazsa başarı şansı düşebilmektedir. Ciltten yapılan ameliyatta kesenin tümünü görebilme, gerektiğinde tümörlere veya üst seviyedeki tıkanıklara da müdahale edebilme gibi avantajları vardır; özel yöntemler kullanıldığında ciltte iz kalmaz. Bu yöntemde göz-burun arasında çok kısa bir cilt kesisinden kemiğe ulaşılmakta, gözyaşı kesesinin hemen arkasından küçük bir kemik pencere açılmakta, kesenin hasarlı kısmı çıkartılarak yeni kanal yolu oluşturulmakta ve sistemin tekrar tıkanmasının engellenmesi için kese ile burun mukozası, yeni oluşturulan sistemin üstünü örtecek biçimde ağızlaştırılmaktadır.

Bu yöntemin başarı oranı %96-99,8 aralığında bildirilmiştir, yani başarısız olma, tekrar etme ihtimali çok düşüktür. Endoskopik yöntemde, burun içerisinden kameralarla girilerek kemik kanala komşu yeni bir açıklık oluşturulmaktadır, başarı oranı %80-95 aralığında bildirilmiştir.

Her 2 yöntemde de ameliyat yaklaşık yarım saat sürmekte ve ameliyat sonrasında 2-3 saat gözlem ardından hasta aynı gün taburcu edilmektedir. Bu ameliyatlar esnasında başarının artırılması amacıyla eşzamanlı olarak bir silikon tüp de takılabilir, bu silikon tip 1-2 ay içerisinde ofis ortamındaki kontrol esnasında kolayca sistemden çıkartılır.

Ameliyat tekniği olarak, bir dönem özellikle ülkemizde yaygın bir şekilde uygulanan, ancak sistemin tekrar tıkanma oranının %50’lerden fazla olması, yan etkilerinin yüksek olması, sistemin giriş kısmında yanıklara neden olarak düzeltilemeyecek tıkanıklıklara yol açması gibi nedenlerle uygulayıcı merkezlerde bir süre sonra vazgeçilmiş olan lazerli cerrahi yöntemi de mevcuttur.

Bu yöntemin başarısız olmasının en önemli nedeni yeni bir kanal yolu açmak için yumuşak doku, kemik ve mukozadan oluşan dokuların çok yüksek ısıyla yakılarak delinmesi ve bu ısının yarattığı aşırı yapışma, yara yerinde kaynama eğilimlerinin yeni oluşturulan kanal sistemini agresif biçimde tıkamasıdır. İsmi lazerli tedavi olduğu için kulağa hoş gelebilen ve teknik olarak uygulanması çok basit olduğu için bazı merkezlerde yaygın kabul gören bu yöntem, tarafımızca hiçbir zaman önerilmemiş ve uygulanmamıştır; ülkemizde de artık çok nadiren başvurulmaktadır.

Cilt yollu açık teknikte, kapakta var olan bir cilt kıvrımı içerisinden veya ona paralel olarak yapılan yaklaşık 8 milimetrik bir estetik kesiden bu ameliyat yapılabilmektedir; bu şekilde yapıldığında iz kalma ihtimali yok denecek kadar azdır. Ardından, cilt altındaki kas doku kesilmeden anatomik yapısına uygun biçimde geçilerek kemik yuva içerisindeki gözyaşı kesesine ulaşılır. Kesenin arkasındaki kemikte nazikçe bir pencere açıldıktan sonra kese de açılır ve kese içerisi detaylıca incelenir, gerekli durumlarda patolojiye gönderilmek üzere parça alınır.

Burun mukozası açıldıktan sonra, eğer istenilirse sisteme ilaveten bir tüp konulabilir. Bu aşamada cerrah, tecrübesi doğrultusunda başarıyı artırmak üzere iyileşmeyi düzenleyici ilave işlemler yapacaktır. Ardından, burun mukozası ve kese güdüğü kapakçıklar halinde yeni oluşturulan kanalın üzerini örtecek ve onu tıkanmaktan koruyacak biçimde birbirine dikilir. Kas doku ve cilt kapatıldıktan sonra ameliyat tamamlanır ve hasta 1-2 saatlik gözlemin ardından taburcu edilir.

Evde damla ve merhem uygulaması hariç özel bir bakım gerekmez; sadece 2 hafta kadar kuvvetli burun sümkürmek yasaklanır. Bir hafta sonra cilt dikişleri almak üzere kontrol vardır; bu muayenede lavaj yapılarak sistemin açıklığı kontrol edilir ve doku artıkları-birikintiler sistemden yıkanır; endoskop yardımıyla burun içerisi muayene edilerek ve gerekliyse temizlik yapılarak ameliyatın başarı şansı arttırılır. Belirli aralıklarla bu işlemler iyileşme süresi boyunca tekrarlanır. Ameliyat esnasında tüp konulduysa, 1-2 ay sonra ofiste saniyeler süren ve can acıtmayan basit bir işlemle alınır. Bu ameliyat tekniği oldukça yüksek başarı oranına sahiptir, doğru biçimde yapıldığında lüks çok nadirdir.

Gözyaşı drenaj sisteminin daha üst seviyesindeki (punktum, kanalikül) tıkanıklıklarda ise cerrahi işlem biraz daha teknik detaylar içermektedir; bu tip tıkanıklıklarda tekrar tıkanma ihtimali bulunmaktadır. Bunun sebebi, üst taraftaki çok ince/dar yapılar olan tüpçüklerin (kanalikül) cerrahi olarak açılsalar da hemen tekrar yapışma eğilimleridir. Eğer tüpçüklerde yeterli uzunlukta ve az da olsa genişletilebilir bir yapı mevcutsa, bu yapıları açıp genişlettikten sonra giriş sistemine tüp yerleştirme ameliyatları bazı durumlarda başarılı olabilmektedir.

Tarafımızca geliştirilmiş başarıyı artırmaya yönelik özel ağızlaştırma teknikleri seçilmiş uygun hastalarda başarılı sonuçlar vermektedir, ancak bu teknikler her hastaya uygulanamaz; uygun hastalar detaylı bir muayene ile tespit edilmektedirler.

Sistemin henüz tam kapanmadığı, ancak her gün aşırı inflamasyon (mikroplu veya mikropsuz iltihap) ile seyreden uzun süreli rahatsızlıklarda, kullanılacak damlaların yanı sıra gecikmeksizin sisteme silikon tüp yerleştirilmesi, tıkanıklığın kalıcı ve düzeltilemez hale gelmesini önleme açısından oldukça önemlidir. Günümüzde bu yöntem için değişik tiplerde tüpler geliştirilmiş olup, ofis ortamında dahi uygulanma imkanı vermekte ve erken teşhis ve tedavi sayesinde ciddi kanal tıkanıklılarını önleyici tedavi imkanı sunmaktadırlar.

Kanal sisteminin giriş kısmının artık açılamaz, tamamen ve şiddetli biçimde yapışık kaldığı durumlarda ise göz-burun arasına kalıcı cam tüp (Jones tüpü) uyguladığımız ameliyat yöntemleri mevcuttur. Cilt kesisi yoluyla yapılan klasik açık ameliyat yönteminde pek çok komplikasyon bildirilmiştir ve başarı oranı nispeten düşüktür. Bu tekniğe kıyasla çok daha kısa süren ve komplikasyon oranı daha az olan kapalı yöntemde ise eski yöntemin olumsuzlukları giderilmeye çalışılmıştır.

Bu konu ile ilgili daha detaylı bilgiyi ve geliştirmiş olduğumuz yöntemi, 2015 senesinde yazmış olduğum kitap bölümünde bulabilirsiniz:

Cetinkaya A, Devoto MH. Minimally Invasive Conjunctivodacryocystorhinostomy. Chapter 16, pp163-170. In: The Lacrimal System. Diagnosis, management and Surgery, eds Cohen EJ, Mercandetti M, Brazzo B, 2nd Edition, Springer, Switzerland, 2015.

Cam tüp uygulamalarında, en iyi yapılan ameliyatlarda dahi uzun vadede bazı olumsuzluklar ortaya çıkabilmektedir. Hemen hemen tamamı düzeltilebilen bu olumsuzluklarda önemli olan, ilk cerrahinin çok tecrübeli bir hekim tarafından yapılmış olması ve hastanın ameliyat sonrası süreçte hekim önerilerine ve takiplerine tam olarak uymasıdır. Jones tüp sürecinde ortaya çıkabilen problemlere yönelik geliştirmiş olduğumuz basit çözüm tekniklerini 2016 senesinde Amerika Birleşik Devletleri’nde ASOPRS Kongresi’nde meslektaşlarımızla paylaşmış bulunmaktayız: 

Cetinkaya A. Simple Solutions to Jones Tube Complications. ASOPRS 2016, October 13-14, Chicago, IL, USA.

Sol göze yerleştirilmiş kalıcı cam tüp (Jones tüp).

Jones tüp uygulamasının uygun olmadığı ya da bu uygulamayı istemeyen hastalarda, alternatif bir yöntem olarak gözyaşı salgılayan bez içerisine botulinum toksini uygulayarak, üretilen gözyaşı miktarını azaltmak ve bu şekilde aşırı sulanmayı engellemek de başvurduğumuz yöntemler arasındadır. Bu yöntem yaklaşık 6 ay kadar rahatlama sağlamakta ve ortalama yılda 2 kez enjeksiyon uygulamak gerekmektedir. Acısız ve hızlı olan bu yöntem kanal tıkanıklığını açamasa da şikayetleri azaltarak hastaya ameliyatsız pratik bir çözüm sunmaktadır.

Sol gözyaşı bezine, salgıyı azaltmak amacıyla yapılan botulinum toksin uygulaması.

Gözyaşı Kanalı Tıkanıklığı Ameliyatı Hakkında Yanlış Bilinenler

Bu ameliyatla ilgili maalesef hastaları yanıltan ve korkutan pek çok hurafe ve hatalı aktarılan tıbbi bilgiler mevcuttur. Bunların arasında burun kemiğinin kırıldığı, ameliyatın çok ağrılı, kanamalı olduğu, başarısızlığın yüksek olduğu, ilk başta sistem çalışsa bile tekrar tıkandığı gibi gerçeklikle ilgisi olmayan son derece hatalı söylemler, hastaların bu ameliyattan mahrum kalmasına, yıllar boyu gözlerinden yaş ve iltihap akar vaziyette yaşamasına sebep olabilmektedir.

Bu ameliyatlar, genel anestezi ile veya sakinleştirici altında yapılabilir ve hasta ameliyat esnasında hiçbir ağrı, sızı hissetmez, ameliyat sonrasında da ağrı beklenmez.

Doğru anatomik planlardan yapılan doğru tekniklerle ve alınan basit önlemlerle ameliyat esnasında kanama neredeyse hiç olmaz. Burun kemiği kırılması söz konusu dahi değildir; kesenin arkasındaki derin kısımda, dışarıdan görülmesi mümkün olmayan bir bölgedeki kemikte, yeni kanal yolunun içerisinden geçeceği küçük bir pencere açılır ve nazikçe yapılan bu işlemde kırma dökme söz konusu değildir. Ameliyat başarı oranı, tecrübeli olan cerrahlar tarafından yapıldığında oldukça yüksektir, tekrar etme ihtimali çok çok düşüktür.

Tarafımıza başvuran ve başka merkezlerdeki ameliyatları başarısız olmuş olan çok sayıda hastanın düzeltme ameliyatları sırasında gözlemlediğimiz üzere, hastaların çoğunda yeni kanal yolunun geçeceği kemik pencerenin hiç açılmamış olduğu, bir kısmında pencerenin hatalı bir bölgede açıldığı ya da olması gerekenden çok küçük işlevsiz bir pencere açıldığı, az sayıdaki bir kısım hastada ise düzgün yapılmış olsa da bazı önlemlerin alınmadığı için iyileşme sürecinde açılan yeni kanalın iyileşme dokularıyla tıkanmış olduğu izlenmiştir.

Doğru anatomik ve cerrahi prensiplerle yapılan tüm düzeltme ameliyatlarında başarı sağlamak mümkün olmuştur. Özetle, daha önceki ameliyatları başarısız olmuş olan hastalarda cerrahi işlem tekrarlanabilmekte ve başarı temin edilebilmektedir.

Gözyaşı Kanalı Tıkanıklığı Silikon Tüp Takılması

Bebeklerdeki gözyaşı kanal tıkanıklığında, sondalama işlemi başarısız olmuşsa, ya da bebeğin yaşı itibariyle sondalama için geç kalınmışsa, gözyaşı kanal sistemine silikon tüp yerleştirilmesi gerekli olmaktadır. Bu işlemde, alt kapaktaki gözyaşı kanal girişinden kanalcığa (punktumdan kanaliküle) ilerletilen silikon tüp, tecrübe gerektiren bir manevra ile keseye yönlendirilir ve oradan da kemik kanal içerisindeki yapışıklığı itip açarak burun içerisine ilerletilir.

Bu işlemde, hastanın var olan kanal sistemi kullanılır; ciltte veya başka bir dokuda kesi yapılması, yeni bir kanal açılması söz konusu değildir. Günümüzde yardımcı ekipmanlara yüklü hazır halde gelen stentler yani silikon tüpler sisteme kolayca yerleştirilmekte ve taşıyıcı sistem üzerindeki mekanizma, tüp yerine oturduğunda serbestleştirilerek geri çekildiğinde tüm işlem bitmiş olmaktadır. Tüpler, hekimin uygun gördüğü sürece, yaklaşık 1-6 ay arası sistemde bırakıldıktan sonra, ofis ortamında, anestezi gerektirmeyen çok pratik bir işlemle alınabilmektedir. Sistemin üst ve alt kısımlarından tek parça olarak geçilen ve burun içerisinde düğüm gerektirmeyen yeni tüp sistemleri için de bu durum geçerlidir.

Sağ üst kapak lakrimal sisteme hazır kartuş ile gelen Lacrijet silikon tüp yerleştirilme işlemi.

Yetişkin gözyaşı kanal tıkanıklığında, sistemin giriş kısmındaki yapılar etkilenmişse ve burna açılan kısımda tam tıkanıklık gelişmemişse, giriş kısmının yapışarak tamamen kapanmasını engellemek için sisteme silikon tüp yerleştirmek gerekli olmaktadır. Bu işlemde herhangi bir kesi yapılması, yara izi, dikiş söz konusu değildir.

Yöntemde ihtiyaca göre seçilen pek çok tüp alternatifi mevcuttur. Alt kapaktaki kanalın sadece giriş kısmına konulabilen kısa tüpler, her 2 kapağın belirli bir mesafesine kadar çemberi biçimde yerleştirilen kısa tüpler, tüm sistemi boylu boyunca geçen tek kanallı ya da çift kanallı tüplerden uygun olanı yapılan muayene sonucu ihtiyaca göre seçilerek uygulanır.

Çoğu işlem anestezi gerektirmeden ofis ortamında yapılabilmektedir. Daha detaylı işlem gerektiren durumlarda ya da anestezi gereksinimi olduğunda, ameliyathanelerde lokal anestezi, sedasyon veya genel anestezi altında da uygulama yapılabilmektedir.

Bu işlem sonrası özel bir bakım gerekmez, kısa süreli damlalar kullanılır ve yaşantıda bir aksama olmadan gündelik hayata devam edilebilir. Tüpler göze hiçbir rahatsızlık vermeden uzun süre kanal sisteminde kalabilirler; hekimin uygun gördüğü belirli bir süre sonrasında ofis ortamında acı, sızı vermeyen pratik bir işlemle sistemden çıkartılırlar.

Sağ göz üst ve alt kapaklardan yerleştirilen silikon tüp ile entübasyon sonrası sistemdeki tüpün duruşu ve sistemin açıklığının boya kaybolma testi ile teyit edilmesi.

Gözyaşı Kanalı Tıkanıklığı Lazer Tedavisi

‘Gözyaşı kanal tıkanıklığı ameliyatı’ başlığında uzun uzun bahsettiğimiz gibi, ameliyat teknikleri arasındaki en başarısız ve hatta pek çok yeni, kalıcı problemlere yol açma potansiyeli olan teknik, lazerli gözyaşı kanal ameliyatı tekniğidir. Gelişmiş ülkelerde tercih edilmeyen bu teknik, ülkemizde de yavaş yavaş terk edilmiştir.

Gözyaşı kanal tıkanıklığı ameliyatsız tedavi edilebilir mi?

Gözyaşı kanal tıkanıklığında yetişkinlerde ameliyatsız bir tedavi imkanı yoktur. Vücuttaki kemik kanallar tıkandığında bebeklerdeki gibi esneme, genişleme imkanı olmadığından kendiliğinden açılmaları da söz konusu değildir. Bu yapıların iç kısımlarını açmak için yıllar boyu sondalama, lazer kullanımı benzeri yöntemler denenmiş, ancak kanalın iç yüzeyindeki pürüzsüzlük ortadan kalktığı için çok kısa sürede tekrar yapışmalar nedeniyle sistemler tıkanmıştır. Bu nedenle yetişkinlerde kanal sistemi tıkandığında, hastalarda yeni bir kanal sistemi açılan cerrahi tedaviden başka bir yöntem, ameliyatsız bir tedavi imkanı söz konusu değildir.

Gözyaşı kanalı tıkanıklığı nasıl açılır?

Gözyaşı kanal tıkanıklığı bebeklerde sondalama, tüp yerleştirme ya da gerekli durumlarda yeni kanal oluşturma ameliyatları ile açılır. Yetişkinlerde gözyaşı kanal tıkanıklığı, sadece yeni kanal yolu oluşturma ameliyatları ile açılabilir. Bu tekniklerle ilgili detaylı bilgiyi, ‘tedavi’ başlıkları altında bulabilirsiniz.

Gözyaşı kanal tıkanıklığının henüz %100 olmadığı, darlığın tam kapalı hale gelmediği veya sistemin gözyaşı taşlarıyla tıkanmış olduğu durumlarda ‘nazo-lakrimal lavaj’ işlemi (kanal tıkanıklığı teşhisinde kullanılan kanülle sisteme sıvı verme işlemi) darlık alanındaki birikintileri temizleyerek kısmi geçişin sağlanmasına ve çapaklanmanın/sulanmanın azalmasına, dolayısıyla tam tıkanmanın geciktirilmesine yarayabilir. Sistemin bu şekilde temizlenmesi, kese ve kanal içerisindeki birikimlerin, tortuların uzaklaştırılması, daha sağlıklı bir ortam temin edebileceği için kısmi tıkanıklık durumlarında faydalı bir uygulamadır.

Gözyaşı kanalı tıkanıklığı kendiliğinden geçer mi?

Yenidoğanlarda gözyaşı kanal tıkanıklığının kendiliğinden geçmesi mümkündür, hatta yüksek bir olasılıktır. Yetişkinlerde ise böyle bir durum söz konusu değildir ve tam kanal tıkanıklığı durumunda tek geçerli tedavi ameliyattır.

Göz yaşı kanalı tıkanıklığı tedavi edilmezse ne olur?

Gözyaşı kanal tıkanıklığın tedavi edilmediğinde, gözler ve göz kapakları sürekli şiş, kızarık bir hal alır; kapak cildi akıntılar ve gözyaşının tuzlarıyla tahriş olur. Yüzeyde biriken çapaklar ve aşırı miktardaki gözyaşı hastanın net görmesini engeller, hasta iyi görebilmek için sürekli gözünü silmeye çalışır.

Sulanan gözü elle veya mendille sürekli silme hareketleri göz kapaklarında esneme, gevşeme ve cerrahi gerektiren sarkmalara yol açabilmektedir. Bu durum, gözyaşının kanala girmesini daha da güçleştireceğinden, sulanmanın miktarında da ciddi artışa neden olmaktadır.

Gözyaşı kesesi içerisinde biriken sıvılarla kendine korunaklı bir besi ortamı bulan ve vücudun savunma mekanizmalarının ulaşamadığı bu kapalı ortamda rahatça üreyen mikroplar gittikçe çoğalarak, önce hafif, zamanla şiddeti gittikçe artan miktarda çapaklanmalara ve hatta ciddi kese iltihaplarına yol açabilirler. Kese iltihapları ilerleyerek cilt altına sızdığında, damardan verilen antibiyotiklerle tedavi edilmesi gereken daha ciddi enfeksiyonlara dönüşebilmektedirler.

Bu enfeksiyonlar tedavi edilmediklerinde ya da çok hızlı çoğalan tehlikeli mikroplar içerdiğinde, orbitaya (göz çukuru) yayılarak göz hareketlerini etkileyen, çift görmeye neden olan, hatta görme sinirine bası yaparak görmeyi tehdit eden orbital selülit tablosuna, daha da ilerlerse beyne yayılarak hayatı tehdit edebilen ciddi beyin iltihaplarına, apselerine yol açabilmektedirler.

Tedavi edilmemiş gözyaşı kanal tıkanıklığı sonucu gelişen akut dakriyosistit. Kese içerisinde mikropların birikerek keseyi şişirmesi ve etraf dokulara yayılması.

Gözyaşı Kanalı Tıkanıklığı Ankara

Ankara’da gözyaşı kanal tıkanıklığı ameliyat planlaması, ücret bilgisi ve detaylı aydınlatma için 05302790315 numaralı telefonu arayabilir ya da WhatsApp üzerinden mesaj gönderebilirsiniz.