MENÜ
RANDEVUMENÜRANDEVU
Göz çevresine aldığımız şiddetli darbeler sonucunda göz küresini çevreleyen kemik duvarlar yaralanabilir. Bu yaralanmalar küçük çatlaklar şeklinde olabileceği gibi, kemiklerde az miktarda yer değiştirmeler, daha büyük kırıklar ve hatta tüm bir duvarın çöktüğü parçalanmalar şeklinde olabilmektedir.
Orbita kırığı genellikle saldırı sonucu yüze alınan sert darbelerden, top-alet çarpması gibi spor kazalarından, düşmelerden, araç içi ya da motorsiklet kazalarından, bazen de silahlı yaralanmalardan kaynaklanmaktadır.
Göz çevresine gelen şiddetli darbe sonucu orbita duvarlarına iletilen yüksek enerji, orbita kemiklerinde kırılmaya neden olur.
Orbita kemiklerinin tamamı darbe ile kırılabilir, ancak en sık izlenen kırık bölgesi orbita tabanıdır. Bu tip kırıklar tek başına ya da çok ince kemiğe sahip olan olan iç duvarın kırıklarıyla birlikte görülmektedir. Bazen tek başına iç duvar kırıkları da görülebilmektedir.
Orbita taban kırıkları çoğu zaman dışa patlama (blow-out) şeklinde, alttaki maksiller sinüse doğru yer değiştiren kırıklardır. Bu tip kırıkların en sık sebebi göz çevresine gelen şiddetli bir yumruk darbesi ya da orbita kemik duvar girişine tam oturan tenis-beyzbol topu boyutunda şiddetli bir çarpmadır.
Orbitanın dış duvarında ve tavanındaki kemikler daha kalın ve görece olarak güçlü olduklarından, bu bölgelerde kırıklar, taban ve iç duvar kırıklarına göre daha az sıklıktadır. Bu tip kırıklar daha çok araç kazalarında, yüksekten düşmelerde, silah yaralanmalarında görülmektedir.
Orbitanın ön çerçevesindeki kırıklara, orbita rim kırıkları denilmektedir. Bu tip kırıklar çok şiddetli güç gerektirmekte ve dolayısıyla tespit edildiğinde genellikle yüzdeki diğer kırıklara eşlik etmektedirler.
Daha sıklıkla çocuklarda izlediğimiz bir başka kırık tipi ise orbita kapan (trapdoor) kırığıdır. Genellike orbita tabanında, bazen de iç duvarda izlenirler. Çocuk kemiklerinin aşırı esnek olmasından dolayı kırılan kemik, milisaniyeler içerisinde tekrar eski yerine gelmekte ve bu ani şok esnasında bölgedeki yumuşak dokuları, sinirleri, kasları sıkıştırarak kapandıklarından doku sıkışmasına neden olmaktadırlar. Acil müdahale gerektiren bu duruma nadir olarak erişkinlerde de rastlanabilmektedir.
Orbita kırığı belirtileri kırığın şiddetine, yerine, ilişkili olduğu yapılara göre değişmektedir. Bazı durumlarda hiçbir belirti görülmezken, orbita kırıklarında genellikle şu belirtiler izlenebilmektedir:
Orbita kapan kırıklarında ise çoğu zaman hiçbir belirti yoktur, gözde veya göz etrafında kanama, şişme görülmesi nadirdir; çoğunlukla tek belirtisi gözün yukarı ve/veya aşağı bakışta hareket etmemesi ve bu esnada gelişen bulantı, kusmadır. Bu durum taban kemiğinde sıkışan kas-sinir dokular kaynaklıdır ve acil müdahale gerektirmektedir.
Orbita kırığı teşhisi için, göz doktorunuz detaylı bir hikaye aldıktan sonra gözünüzü ve etraf dokuları muayene ederek görme ile ilgili problemler, gözün hareketlerinde kısıtlılık, gözbebeğinizin fonksiyonlarında bir anormallik olup olmadığını inceleyecektir.
Orbitaya darbe alan hastalarda bilinç kaybı da varsa yaşamsal durum önceliklidir, hemen sonrasında ise göz küresi bütünlüğüne gelmiş olası bir zarar olup olmadığı değerlendirilmelidir. Tüm bunlardan sonra kırık değerlendirilir.
Gözün iç kısmındaki görme siniri tabakasındaki (retina) ve görme sinirindeki (optik sinir) olası zedelenmeye yönelik kapsamlı göz muayenesi şarttır. Bunun ardından göz küresinin pozisyonu, gözde kayma veya içe çökme olup olmadığı, gözü açan ve kapatan kaslarda bir problem olup olmadığı yapılacak ölçümlerle değerlendirilecektir.
Detaylı göz/oküloplastik muayenenin ardından eğer şikayetler ve muayene bulguları orbita kırığı düşündürüyorsa genellikle düz grafi (X-ray) ya da daha sıklıkla orbita tomografisi istenilir.
Zannedilenin ve bazı branşların rutin uygulamasının aksine, pek çok orbita kırığı ameliyat gerektirmez. Vücudumuz oldukça iyi bir tamircidir. Büyük olmayan, ciddi hacimsel değişikliğe neden olmamış, görme değişikliklerine ya da göz hareketleri kaybına, gözde çökmeye neden olmayan durumlarda, orbitadaki bağ dokular ve kemik yapı kendi kendine tamir olacaktır.
Bu tip durumlarda yakın takip ve gerektiğinde müdahalede bulunmak, gerekli olmadıkça ameliyata başvurmamak çok daha doğru bir tıbbi yöntemdir. Bu süreçte hekimin uygun gördüğü antibiyotikler, ödem azaltıcılar, ağrı kesiciler, dekonjestanlar ve buz uygulaması kullanılabilir. Ağır hareketlerden kaçınmak ve burun sümkürmemek hatırlatılmalıdır.
Her orbita kırığı detaylı bir muayene ve uygun görüntüleme yöntemleri ile dikkatlice değerlendirilerek, varsa fonksiyon kayıpları ve orbital şekil-hacim değişiklikleri kaydedilmelidir. Görme keskinliği, göz hareketleri, gözün pozisyonu, gözdeki kaymanın durumu, gözün içe veya dışa doğru yer değiştirme miktarı, gözbebeğinin ışığa cevabı her hastada mutlaka titizlikle değerlendirilmelidir.
Orbita kırıklarının değerlendirmesinde genellikle orbita tomografisi (BT) en yardımcı testtir. Muayene bulguları ve BT’nin birlikte değerlendirilmesi sonucunda, hangi hastanın mutlaka ameliyat edilmesi gerektiği, hangi hastada acilen ya da erken dönemde ameliyatın faydalı olacağı, hangi hastalarda ameliyata hiç gerek olmadığı, hangilerinde ise ameliyat kararı almak için yakın takip edilmesi gerektiği, 1-2 haftalık süreçte gereklilik ortaya çıkarsa uygun şartlar altında ne tip ameliyat yapılacağı gibi kritik karar konuları netleştirilebilecektir.
Hangi durumlarda orbita kırığı tamiri yapılacağı ve ameliyat gerektiren orbita kırıklarında ameliyatın zamanlaması kritik bir karar sürecidir.
Kapan kırığı durumlarında, yani kas-sinir sıkışması tespit edildiğinde ya da görme sinirinin tehdit altında olduğu durumlarda çok acil müdahale gerekmektedir, ameliyat geciktirilmemelidir.
Çok geniş kırıklarda ve görüntülemede gözün ve göz elemanlarının bariz biçimde yer değiştirdiği ya da çok bariz çift görmenin olduğu durumlarda ameliyat çoğu zaman kaçınılmaz olmaktadır. Düz bakışta ve aşağı bakıştaki çift görme hayatı ciddi biçimde olumsuz etkileyeceği için ameliyat kararında oldukça kritiktir.
Küçük kırıklarda, orbita hacminin belirgin değişmediği, görme problemlerinin olmadığı durumlarda ise ameliyat nadiren gerekli olmaktadır.
Acil müdahalenin şart olmadığı durumlarda, ideal ameliyat zamanı için fikir birliği olmamakla beraber, ödem ve kanamanın çekildiği, hastanın kendisinin ve dokularının ameliyata daha hazır hale geldiği 1-2 haftalık süreç en ideal ameliyat zamanıdır. İlk günlerde ödem/şişlik kaynaklı olarak gözün normal pozisyonda olduğu, ama ödem çekilince muayenede çökmenin ortaya çıkabileceği için, yakın takip yaparak, çökme (enoftalmus) izlenen bu erken aşamada cerrahi için daha fazla beklememek akıllıca olabilmektedir.
Orbita kırığı ameliyatları kişiye özel planlama gerektiren ameliyatlarıdır. Genellikle kan akımının ve kan basıncının stabil tutulduğu genel anestezi altında yapılan bu ameliyatlarda cerrahın tecrübesi çok önemlidir.
Muayene ve görüntüleme bulgularına göre kırığın yeri, boyutu cerrah tarafında detaylıca değerlendirilerek, ameliyat başlamadan önce cerrahi plan detaylıca yapılmış olmalıdır.
Orbita kırıklarına cerrahi olarak ulaşmak için en iyi yol, cilde dokunulmadan göz kapağının iç kısmından orbita kenarına ulaşılan transkonjonktival yöntemdir. Bu yöntemde kapağın dokularını kesmeden direk kırığa ulaşmak mümkün olduğundan, hem ciltte bir kesi izi olmaması, hem de ameliyat sonrası olası kapak problemleri riskinin azaltılması açısından her zaman tercih edilmelidir.
Orbita kenarına ulaşıldığında, kemik üzerini örten periost dokusu kaldırılarak bu dokunun altından çıplak kemik üzerinde ilerlenir. Kırık hattına ulaşıldığında, orbita dışına doğru yer değiştirmiş tüm dokular yeni bir hasara yol açmayacak şekilde dikkatlice, hiçbir kesici alet kullanmadan kırık hattından orbita içerisine çekilir. Sonrasında kırık hattına tekrar sarkma, sıkışma olmaması için dokularla kemik duvar arasına ayraç bir implant yerleştirilir. Orbita tabanının çok geniş biçimde kaybolduğu durumlarda konulan implantın en geriye kadar uzatılması ve bir destek üzerine yerleştirilmesi gözün ameliyat sonrasında tekrar çökmemesi için önemlidir.
Çeşitli malzemelerden üretilen ya da vücuttan alınan çok farklı tipleri olan implantlar arasından, cerrah tecrübesine ve kırık tipine uygun olanını seçecektir. Her implantın farklı avantaj ve dezavantajları mevcuttur, kullanılacak malzemenin tipini ve sizin durumunuz için uygunluğunu cerrahınızla tartışabilirsiniz.
Orbita kırığı ameliyatlarından sonra genellikle 24 saat hastanede gözlem altında kalınır. İlk 2-3 saat daha sık olmak üzere 24 saat boyunca görme, ışık refleksi takibi yapılır. Bu takipler için gözün sıkı bandajla kapatılmamış olması, bunun yerine mümkünse buz uygulama yapılması tercih edilir.
Bir hafta boyunca antibiyotikli göz pomadları ya da damlalar, ağızdan alınan antibiyotikler, gerekli durumlarda ağrı kesici ve ödem azaltıcı ilaçlar kullanılabilir. Baş 45 derece dik pozisyonda yatış önerilir. İlk 3-4 gün yara yerlerine su gelmemesine dikkat edilmelidir.
Taburculuk sonrasında karın içi basıncı arttıracak öne eğilme, ağırlık kaldırma, ıkınma gibi durumlardan ve ağır aktiviteler 1-2 hafta kaçınmak gereklidir. Deniz, havuz aktiviteleri, uçakla uçmak 2-3 hafta yasaklanacaktır. Özellikle iç duvar kırıklarında ya da geniş orbital kırıkların olduğu durumlarda, burnun sümkürülmemesi mutlak suretle hatırlatılmalıdır. Çoğu hasta ameliyat sonrasında 1. haftada okuluna veya işine dönebilmektedir.
Ameliyat öncesi çift görme varsa, problemsiz ameliyatlar sonrasında bu durumun düzelmesi 2-3 gün ile 2-3 hafta arasında zaman alabilir. Kas içi kanama, sinir hasarı gibi durumlarda bu süre daha da uzayabilmektedir, fonksiyonların kalıcı olarak hasarlandığı travmalarda bu durum kalıcı olabilmektedir. Yüzünüzde hissizlik, uyuşma varsa bu durumun düzelmesi 6-9 ayı bulabilir.
Ameliyat sonrası dönemde geçmeyen baş ağrısı, burun akıntısı, bulantı-kusma, ateş gelişirse hemen cerrahınıza ulaşmalısınız.
Dünya genelinde orbita kırığı ameliyatlarını en sık olarak özelleşmiş bir oküloplastik, orbital cerrahi üst ihtisas eğitimi almış olan göz hastalıkları uzmanları yapmaktadırlar. Yüz kemiklerinin de etkilenmiş olduğu kompleks kırıklarda ya da beyin dokusunun dahil olduğu durumlarda farklı branşlardan uzmanlarla ekip olarak ameliyata girilebilmektedir.
Oküloplastik cerraha ulaşmanın mümkün olmadığı durumlarda, orbita cerrahisi tecrübesi bulunan kulak-burun-boğaz uzmanları, maksillofasiyel cerrahlar, plastik cerrahi uzmanları da bu ameliyatları üstlenebilmektedirler. Böyle bir durumda, göz sağlığı ve fonksiyonları açısından hastanın ameliyat öncesinde ve sonrasında mutlaka bir göz hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir.
Orbita kırığı ameliyatları çok çeşitlidir. Basit tipte kırıklarda ameliyat 30-40 dakika sürebilirken, daha kompleks ameliyatlarda 3 saate varan ameliyat süreleri gerekebilmektedir. Ameliyat planı yapan cerrahınız ameliyat öncesinde bu konu hakkında size bilgi verecektir.
Prof. Dr. Altuğ ÇetinkayaGöz Hastalıkları Uzmanı